Mẫu đơn xác nhận hộ nghèo

Phụ lục

Mẫu giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo

(kèm theo Thông tư liên tịch số18/2009/TTLT/BGDĐT-BTC-BLĐTBXH

 ngày 03 tháng 8 năm 2009)

UBND HUYỆN --------(1)---------      CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

UBND Xà -----------(2)----------                                 Độc lập- Tự do- hạnh phúc

Số         /UB-VX              

                                                              ……(3), ngày     tháng      năm  200…(4)

GIẤY CHỨNG NHẬN HỌC SINH, SINH VIÊN

THUỘC HỘ NGHÈO

 UBND xã ........................................................................ ... xác nhận:

- Anh (chị) ..........................................................................................

- Sinh ngày …….tháng …… năm ........................................................

- Hộ khẩu thường trú ...........................................................................

- Là con (em) ông (bà) .........................................................................

- Gia đình ông (bà) đang thuộc diện hộ nghèo xác định năm..................

- Theo sổ danh sách hộ nghèo của xã đang quản lý

- Số thứ tự ……… trong sổ theo dõi năm ……..Mã số ……….  (nếu có)

Đề nghị nhà trường thực hiện chế độ học bổng và trợ cấp xã hội cho anh (chị)   …………………………………… theo quy định ./.

Ghi chú:

(1) Tên huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;

(2) Tên xã, phường, thị trấn thuộc huyện.

(3) Địa danh xã.

(4) Năm ban hành.

(5) Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo hoặc chủ trì soạn thảo và số lượng bản lưu (nếu cần).

(6) Ký hiệu người đánh máy, nhân bản và số lượng bản phát hành (nếu cần).